ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA

PRZYGOTUJ ZANIM ROZPOCZNIESZ

  • Dane uczestników zdarzenia
    (dane osobowe, adresy)
  • Dokumenty związane ze zdarzeniem
    (np. dokumentacja medyczna)

UBEZPIECZONY I ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE

UBEZPIECZONY

ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE

ZDARZENIE

DANE UBEZPIECZONEGO

Adres do korespondencji

Dane kontaktowe

DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE

Adres do korespondencji

Dane kontaktowe

SZCZEGÓŁY UMÓW


DANE UZUPEŁNIAJĄCE

Dane placówek medycznych, w których leczy/leczył się ubezpieczony w okresie trzech lat poprzedzających zawarcie umowy

ZAŁĄCZNIKI




Najpierw trzeba kliknąć DRUKUJ/POBIERZ PDF